Chirurgie du genou en cas d’arthrose: opportunités et limites

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Chaque année en Suisse, plus de 16 000 articulations artificielles du genou sont implantées. «Trop souvent et trop tôt», estiment les experts critiques, qui remettent en cause la nécessité médicale d’un nombre aussi important de prothèses du genou. Le Prof. Dr Markus Arnold du cabinet chirurgical LEONARDO à Münchenstein BL défend quant à lui la prothèse du genou, qui aurait selon lui sa place dans le spectre des possibilités thérapeutiques. [1] Toutefois, aussi bien le genou que le patient doivent être «mûrs» pour l’intervention.

Markus P Arnold
Prof. Dr Markus Arnold

Ligue suisse contre le rhumatisme: quand un genou est-il «mûr» pour recevoir une prothèse?

Prof. Dr Markus Arnold: d’une part, quand on identifie sur les radiographies une arthrose très avancée: usure significative du cartilage, dommages osseux marqués (kystes osseux) et malpositionnement des os (position de subluxation).

D’autre part, des troubles accompagnent ce tableau: le genou est enflé, sa mobilité est limitée et il provoque des douleurs qu’aucun autre traitement n’a permis de soulager. Dans ce cas, le genou est prêt pour une pose de prothèse.

Et quand le patient est-il prêt pour l’opération?

Le patient est prêt lorsqu’il a pris la décision de la prothèse après avoir obtenu des conseils détaillés, en ayant connaissance des bénéfices et des risques et souvent après avoir demandé un deuxième avis. Cette décision doit mûrir, il n’y a pas lieu de se précipiter. L’expérience montre que nous obtenons les meilleurs résultats si l’articulation du genou et le patient sont vraiment «mûrs» pour l’intervention au moment de la pose de la prothèse. Et même si nous n’avons pas de limites d’âge strictes, le patient doit toutefois avoir un âge biologique d’au moins 60 ans.

Malgré tout, une personne sur cinq est insatisfaite du résultat.

Oui, d’après les statistiques, 20 à 30% des patients opérés au genou sont insatisfaits de la prothèse totale implantée. Ces chiffres reviennent cependant depuis longtemps sans qu’ils soient remis en question. Entre-temps, beaucoup de cliniques et de cabinets obtiennent de bien meilleurs résultats. L’équipe LEONARDO est parvenue à diminuer la part de patients insatisfaits à env. 5%.

Pourquoi les prothèses du genou présentent-elles un taux de réussite plus faible que les prothèses de la hanche?

L’articulation du genou est plus complexe et plus sensible. Ses ligaments et tendons contiennent d’innombrables capteurs qui réagissent de manière sensible aux interventions sur l’articulation. Ils tolèrent mal les lésions chirurgicales inévitables.

Les interventions ne pourraient-elles pas être pratiquées plus souvent de manière mini-invasive?

Les prothèses du genou doivent être ajustées et alignées au millimètre près pour obtenir de bons résultats. C’est la raison pour laquelle nous opérons rarement le genou de manière mini-invasive et préférons opter pour un abord classique plus large. Nous devons créer la place nécessaire pour obtenir une vue d’ensemble. De plus, la peau est beaucoup moins extensible qu’on ne le pense et une peau fortement étirée au genou pourrait entraver la cicatrisation.

Est-ce aussi le cas pour les prothèses partielles?

Oui et non. Avec les prothèses partielles, l’incision est plus courte. Mais là encore, peu importe que la cicatrise fasse un centimètre de plus ou de moins, l’essentiel à l’issue de l’opération est que l’articulation du genou soit parfaitement ajustée.

On a recours aux prothèses partielles si les douleurs sont clairement associées à une partie de l’articulation du genou: au-dessus, à l’extérieur ou à l’intérieur. L’opération est moins invasive et le patient est plus rapidement sur pied. Autre avantage: le patient conserve la sensation normale de l’articulation et a moins l’impression d’avoir un corps étranger au genou. Cependant, l’arthrose peut affecter d’autres parties de l’articulation du genou. Dans ce cas, une prothèse totale sera quand même nécessaire par la suite.

Quelles sont les complications possibles en cas d’opération au genou?

Comme pour beaucoup d’autres opérations, différentes complications sont possibles: infections, hémorragies post-opératoires, thrombose veineuse profonde, lésions nerveuses.

Quelles sont les complications spécifiques à une opération du genou?

La complication la plus redoutée est le descellement de la prothèse à long terme. Un genou instable, un genou rigide qui ne peut quasiment plus être mobilisé ou un genou douloureux constituent d’autres suites opératoires problématiques possibles. L’arthrose peut de plus s’étendre au reste de l’articulation, en particulier en cas de prothèse partielle.

De quoi les implants sont-ils composés?

Les prothèses du genou sont composées d’acier chirurgical et de polyéthylène haute densité. C’est la raison pour laquelle l’articulation artificielle pèse 300 g de plus que l’articulation naturelle.

Les auteurs de l’ouvrage «Die Arthrose-Lüge» (Arthrose: le mensonge) affirment que l’articulation artificielle s’use aussi. L’abrasion de particules fines se diffuserait dans le corps et augmenterait l’exposition aux plastiques et aux métaux lourds. [2] Comment évaluez-vous ce risque?

Il est vrai que les pièces en polyéthylène utilisées dans les prothèses du genou posées dans les années 1980 et 1990 étaient effectivement des pièces d’usure dont l’abrasion entraînait des inflammations dans l’articulation. Les situations étaient graves pour les personnes concernées. Toutefois, ce problème n’est plus à craindre avec les matériaux d’aujourd’hui et avec une pose correcte de l’implant.

D’après les directives, il ne faut opérer que lorsque tous les traitements non chirurgicaux ont été épuisés. Qu’en est-il dans la pratique?

C’est le cas de manière générale. Les possibilités de traitement conservateur sont privilégiées. Selon les cas, on peut envisager assez tôt une intervention chirurgicale permettant de conserver l’articulation. Un remplacement articulaire par une prothèse partielle ou totale n’est vraiment évoqué que lorsque le genou possède la «maturité radiologique» et le patient la «maturité psychologique» pour accepter l’articulation artificielle.

Au Danemark, le programme d’entraînement neuromusculaire GLA:D fait concurrence à la prothèse du genou. Selon une étude [3], deux tiers des candidats à une prothèse du genou rejettent l’option de l’articulation artificielle après deux années d’exercices. Le programme GLA:D est aussi proposé en Suisse depuis 2019. [4] Qu’en pensez-vous?

Le programme GLA:D est passionnant et s’inscrit tout à fait dans notre philosophie. Tous les entraînements et traitements permettant de diminuer les douleurs et d’améliorer la qualité de vie en cas d’arthrose du genou sont à recommander. C’est encore mieux si des «candidats» finissent par renoncer parce qu’ils peuvent régler autrement les problèmes liés à leur arthrose du genou ou les soulager suffisamment pour repousser l’opération de quelques années. Comme je l’ai déjà évoqué, les meilleurs résultats avec les prothèses du genou sont obtenus si elles sont posées au bon moment, lorsque le patient et le genou sont «mûrs» pour l’intervention.

Dans quelle mesure les patients sont-ils informés en détail des avantages et des inconvénients d’un remplacement articulaire?

Ils sont habituellement informés très en détail. Dans notre cabinet chirurgical, deux à trois consultations de 30 minutes avec le chirurgien du genou sont généralement prévues. La personne concernée peut et doit aussi obtenir un deuxième avis. De plus, contrairement à l’oncologie, nous ne sommes pas soumis à la pression du temps. La chirurgie du genou s’adapte en fonction des délais demandés par le patient, il est question de qualité de vie ou de capacité à travailler et non de vie ou de mort.

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Quelles sont les craintes les plus fréquentes des patients?

Certains redoutent de fortes douleurs après l’opération ou craignent ne plus pouvoir fléchir et mobiliser le genou comme avant. De manière générale, il s’agit plutôt de fausses conceptions que de craintes. On s’imagine que le chirurgien ampute de larges parties osseuses. Il n’en est rien: la prothèse du genou se limite aux surfaces fines des éléments de l’articulation [voir image].

Combien de temps le suivi dure-t-il?

L’opération et quelques semaines de rééducation ne suffisent pas. Nous recommandons aux personnes opérées de s’armer de patience. Les six premières semaines après l’intervention sont entièrement consacrées au genou opéré. Le retour à la normale jusqu’à ce qu’on oublie qu’on a une prothèse en métal et en plastique dans le genou («forgotten knee») prend quatre à douze mois.

La physiothérapie et un programme adapté de mobilisation et de sollicitation sont indispensables pendant la phase de suivi. Pendant toute cette période, le patient peut adresser ses questions par e-mail à son chirurgien, c’est en tout cas ainsi que je procède.

Quelles sont les interventions de conservation de l’articulation proposées par la chirurgie moderne du genou?

On s’oriente avant tout vers la greffe de cellules cartilagineuses. Cette technologie a quitté depuis longtemps le stade expérimental et s’est fait une place solide dans le traitement de conservation de l’articulation. Toutefois, elle n’est pertinente qu’à certaines conditions. L’axe de la jambe doit être correct ou être ajusté. Les ligaments croisés doivent être stables et le ménisque intact. C’est pour cette raison que la greffe de cellules cartilagineuses est indiquée pour l’instant uniquement en cas de lésions cartilagineuses réduites et bien délimitées telles qu’on peut les constater chez les personnes jeunes victimes d’accidents sportifs.

Il ne s’agit donc pas d’un traitement de l’arthrose?

Exactement. La greffe de cellules cartilagineuses n’est pas (encore) une option en cas d’usure importante du cartilage provoquée par une arthrose dégénérative, et ce, en raison des composants inflammatoires de l’arthrose. Les inflammations créent en effet un climat défavorable aux greffes de cellules cartilagineuses dans l’articulation.

Les arthroscopies (explorations de l’articulation) ne sont pas plus efficaces que les interventions placebo en cas d’arthrose du genou. Pourquoi y a-t-on encore recours?

C’est vrai, l’arthroscopie fait office de dinosaure en matière d’interventions de conservation de l’articulation. Mais on aurait tort de l’écarter complètement. Dans certains cas, il est pertinent et efficace de nettoyer l’articulation du genou et de retirer le tissu déchiré, par exemple pour les ruptures du ménisque, qui provoquent des douleurs. Mais en cas d’arthrose du genou, l’arthroscopie a effectivement fait son temps comme méthode de traitement.

Aux Pays-Bas, des succès impressionnants ont été obtenus avec la distraction articulaire au genou. Cette intervention de conservation de l’articulation est-elle aussi pratiquée en Suisse?

Oui, la distraction articulaire est une technique extraordinaire. Il reviendrait aux cliniques universitaires de l’introduire en Suisse. Mais je perçois cependant une barrière culturelle: combien de Suisses parviendraient avec la même décontraction que les patients néerlandais à évoluer dans la rue avec un appareil aussi voyant autour du genou? J’ai travaillé plusieurs années aux Pays-Bas et je suis un fan de la distraction articulaire. Toutefois, les candidats à cette technique doivent avoir 50 ans tout au plus, elle n’est donc pas destinée au large groupe des personnes âgées atteintes d’arthrose du genou.

Comment évolue la chirurgie moderne du genou?

La tendance s’oriente vers les prothèses sur mesure. L’avenir nous apportera des prothèses partielles et totales sur mesure adaptées précisément à l’anatomie de chaque patient. Ce sera possible grâce à de nouvelles techniques telles que l’impression 3D. [5] Cela permettrait d’améliorer le taux de satisfaction.

Sur quoi menez-vous vos recherches?

Il existe encore beaucoup d’éléments incompris sur la biologie de l’articulation du genou. Nous connaissons sa mécanique, mais quels sont les rôles des facteurs inflammatoires? Il existe en effet un point de non-retour dans l’évolution de la lésion cartilagineuse fraîche vers l’arthrose du genou étendue avec inflammations. Jusqu’à ce point, il est possible de ramener le genou à un équilibre biologique avec les interventions de conservation de l’articulation. C’est une fois qu’il est franchi que les prothèses sont envisagées. C’est sur ce sujet que travaille notre équipe de recherche, en collaboration étroite avec le Tissue Engineering Labor de l’Université de Bâle.

Pour terminer: quelles sont les opportunités de la chirurgie du genou?

Si les possibilités de traitement non chirurgicales n’ont pas été fructueuses, la chirurgie du genou peut idéalement soulager les douleurs et redonner au patient sa mobilité et sa résistance physique. Les objectifs individuels doivent être déterminés au cas par cas. Chacun a sa propre conception de la qualité de vie. Je demande à mes patients: «À quoi avez-vous dû renoncer à cause de l’arthrose du genou? Et qu’est-ce que vous aimeriez faire à nouveau? Des randonnées pendant les vacances? Jouer au tennis? Jouer au football avec vos petits-enfants?» Dans l’idéal, le genou opéré permet de renouer avec les activités souhaitées et le «forgotten knee» se fait bel et bien oublier.

Date de l’interview: 11 juin 2019

Le Prof. Dr Markus Arnold est spécialiste en chirurgie du genou au cabinet LEONARDO.

Remarques

[1] Arnold MP. Differenzierte Möglichkeiten in der Kniechirurgie – Teil 1. Schweiz Med Forum 2014;14(33):594-598. Differenzierte Möglichkeiten in der Kniechirurgie – Teil 2. Schweiz Med Forum 2014;14(34):608-612.

[2] Liebscher-Bracht R, Bracht P. Die Arthroselüge. Warum die meisten Menschen völlig umsonst leiden – und was Sie dagegen tun können, 1re édition. Munich: Goldmann Verlag ; 2017, p. 112.

[3] Skou ST, Roos EM, Laursen MB, Rathleff MS, Arendt-Nielsen L, Rasmussen S, Simonsen O. Total knee replacement and non-surgical treatment of knee osteoarthritis 2-year outcome from two parallel randomized controlled trials. Osteoarthritis and cartilage 2018; 26(9): 1170-1180. – Pour le classement de ces études cf. Walter, MM. Kniearthrose. Insiderwissen eines Physiotherapeuten. 1re édition. Norderstedt: Books on Demand; 2018, p. 57-62.

[4] www.gladsuisse.ch

[5] Arnold MP, Rychen T. Knieprothetik nach Mass aus dem 3D-Drucker. Schweiz Med Forum 2016;16(35):702-706.

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