Appellation MadameMonsieurPrénomNomRue/n°Complément d’adresseCase postaleNPALieuTéléphoneE-mailAssurance-maladieMédecin de famille (Prén., nom, lieu)Date de naissance (JJ.MM.AAAA)Message / Remarque Déclaration de consentement J’accepte qu’un(e) physio- ou ergothérapeute mandaté(e) par la Ligue suisse contre le rhumatisme me contacte et que mes données, recueillies dans le cadre de la prévention des chutes, soient conservées durant deux ans. Passé ce délai, elles seront supprimées.J'autorise la Ligue suisse contre le rhumatisme, en vue d'une garantie de prise en charge des frais et d'un remboursement par mon assurance-maladie, à informer cette dernière que je participe au programme de prévention des chutes.J’autorise en outre la Ligue suisse contre le rhumatisme à transmettre un rapport final à mon médecin de famille ou traitant et éventuellement aux services d’aide et de soins à domicile, afin de garantir un accompagnement ultérieur approprié.Je peux révoquer cette déclaration de consentement à tout moment.Leave this field blank
