La polyarthrite rhumatoïde

La polyarthrite rhumatoïde (PR) est la plus fréquente des maladies articulaires inflammatoires. Les patients souffrent de douleurs chroniques et de gonflements, au début principalement dans les petites articulations des doigts et des orteils, puis dans d’autres articulations, ainsi que dans les gaines tendineuses et les bourses séreuses.

Les inflammations chroniques réduisent sensiblement la capacité fonctionnelle des articulations touchées et peuvent finir par les détruire complètement. La maladie amoindrit la qualité de vie et les capacités physiques des personnes qui en sont atteintes. Elles se sentent souvent fatiguées, ressentent un malaise et développent une légère fièvre.

On compte près de 70 000 personnes souffrant de polyarthrite rhumatoïde rien qu’en Suisse. Elle peut frapper à tout âge, mais survient le plus souvent entre 30 et 50 ans. Les femmes sont trois plus touchées que les hommes.

La PR fait partie des maladies auto­immunes. Des cellules du système immunitaire s’attaquent à des structures de l’organisme (par exemple, le cartilage articulaire). On ne connaît pas les causes de ce dysfonctionnement du système immunitaire.

La polyarthrite rhumatoïde était autrefois appelée «polyarthrite chronique» et les patients sont désignés sous le terme «polyarthritiques».

Causes

Chaque articulation est recouverte d’une enveloppe appelée capsule articulaire, qui lui assure stabilité et protection. La face interne de cette capsule est tapissée par la membrane synoviale qui sécrète un liquide lubrifiant, la synovie. Chez les personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde (PR), la lésion initiale est une inflammation de la membrane synoviale, à l’origine de douleurs, de gonflements, d’un épanchement articulaire, d’une chaleur et d’une mobilité réduite. Le liquide synovial en excès contient des enzymes qui attaquent le cartilage, les os et d’autres structures de l’articulation atteinte, les détruisant progressivement.

On ne connaît pas précisément les causes de la polyarthrite rhumatoïde. On sait seulement que des cellules du système immunitaire sont activées à un stade précoce de la maladie et s’attaquent au système immunitaire de l’organisme. Ce dysfonctionnement du système immunitaire apparaît lorsque trois conditions caractérisant un système immunitaire sain ne sont plus remplies:

  1. Équilibre entre les lymphocytes T tueurs et les lymphocytes B, responsables de la production des anticorps
  2. Équilibre entre les lymphocytes T auxiliaires et les lymphocytes T régulateurs (qui activent et désactivent le système immunitaire)
  3. Distinction entre a) les cellules et les tissus endogènes et b) les agents pathogènes étrangers tels que les virus et les bactéries


En cas de dysfonctionnement dans ces trois domaines, on parle de maladie auto­immune. Les maladies auto­immunes comptent une centaine de maladies chroniques, comme la polyarthrite rhumatoïde, le lupus érythémateux disséminé, le syndrome de Sjögren, la sclérose en plaques, la maladie de Crohn, le psoriasis, le vitiligo et la maladie cœliaque. Le point commun à toutes ces maladies est un dysfonctionnement du système immunitaire qui entraîne des inflammations, des irritations et des gonflements.

On sait également que les facteurs héréditaires jouent un rôle dans l’apparition de la polyarthrite rhumatoïde. La proportion de frères, de sœurs et d’enfants souffrant de PR est trois fois plus importante chez les familles de malades que chez les familles dont aucun membre n’ est atteint de PR.

Une grande étude suisse, baptisée «Arthritis-Checkup», portant sur les facteurs de risque héréditaires de la polyarthrite rhumatoïde est actuellement en cours. Cette étude vise à contribuer au diagnostic précoce de la maladie. Les auteurs de l’étude recherchent des personnes ayant un lien de parenté direct avec un patient souffrant de PR (mère, père, sœur, frère).

Symptômes

Das klinische Bild der rheumatoiden Arthritis ist sehr vielgestaltig und wechselhaft im Verlauf. Die Erkrankung kann langsam schleichend fortschreiten oder sich in heftigen Schüben rasch entwickeln. Selten heilt eine RA spontan aus.

Dans les premiers temps, la polyarthrite rhumatoïde se manifeste généralement au niveau des articulations des doigts et des orteils. Les articulations enflammées se mettent soudain à enfler. Elles sont douloureuses au repos et à la pression, présentent une température excessive, mais rarement des rougeurs.

Un symptôme typique est en outre une raideur matinale des articulations atteintes au réveil se prolongeant au-delà de 30 minutes avant le retour à la mobilité normale. Selon l’évolution de la maladie, la raideur matinale peut durer plusieurs heures.

Au cours des semaines ou des mois suivants, d’autres articulations sont touchées (coude, épaule, genou, hanche) et les processus inflammatoires atteignent les gaines tendineuses et les bourses séreuses, qui, à leur tour, deviennent douloureuses et gonflées. Il arrive que le rachis cervical soit également concerné, ce qui se traduit par des douleurs et une raideur de la nuque.

Au fil des ans, la polyarthrite rhumatoïde peut aussi affecter les glandes lacrymales et salivaires, la peau, les poumons, le système vasculaire, le cœur, les yeux et le système nerveux périphérique. Chez 20% des patients environ se forment des nodules, en particulier aux coudes et aux doigts.

Il existe tout un éventail de symptômes généraux qui permettent de déterminer que les processus inflammatoires de la polyarthrite rhumatoïde touchent l’ensemble de l’organisme. Il s’agit de symptômes tels que fatigue, malaise, affaiblissement des capacités physiques, légère fièvre, sueurs nocturnes et, parfois, perte de poids.

Dans la forme classique de la polyarthrite rhumatoïde, les inflammations des articulations touchent les deux côtés du corps de façon symétrique. Par exemple, les doigts de la main gauche et de la main droite ou les orteils du pied gauche et du pied droit sont atteints simultanément. Mais il y a toujours des exceptions à la règle. Surtout au début de la maladie ou en cas de progression modérée, les atteintes peuvent ne concerner qu’un seul côté du corps (atteintes asymétriques).

Les régions et les organes atteints par une PR, ainsi que le degré d’atteinte, sont clairement expliqués sur le site Internet de l’Association Suisse des Polyarthritiques-

Diagnostic

Au début de la maladie, le diagnostic d’une polyarthrite rhumatoïde (PR) nécessite une certaine expérience de la part du médecin. Il ne peut pas être posé uniquement à partir des résultats de certaines radiographies ou analyses sanguines. Il requiert la confrontation des symptômes typiques avec certains résultats de l’examen rhumatologique.

Des examens sanguins sont réalisés afin de détecter la présence éventuelle dans le sang de facteurs rhumatoïdes et de marqueurs de l’inflammation. Une nouvelle méthode mesure le taux d’anticorps anti­CCP dans le sang, qui sont dirigés contre certaines protéines. Cependant, l’absence d’anticorps et de marqueurs de l’inflammation n’exclut pas une PR.

Les radiographies renseignent sur le degré d’atteinte des cartilages et des os. Deux signes se détachent particulièrement en cas de PR: la diminution de l’interligne articulaire et la formation de géodes (érosions osseuses) à la périphérie de la surface articulaire.

L’échographie permet d’obtenir des informations supplémentaires sur l’état des parties molles d’une articulation. Un épanchement articulaire ou un épaississement de la membrane synoviale d’origine inflammatoire sera ainsi visible à l’échographie.

D’autres techniques de diagnostic par imagerie sont utilisées pour clarifier certains points spécifiques. L’imagerie par résonance magnétique pourra par exemple renseigner sur les inflammations touchant le rachis cervical.

10% des personnes souffrant de PR guérissent spontanément après la première poussée. Dans 20% des cas, la maladie évolue par poussées, entrecoupées de périodes d’accalmie. Chez 70% des patients, on observe des processus inflammatoires permanents pendant plusieurs années. Il est donc primordial de diagnostiquer et de maîtriser dès que possible une PR. Dans le cas contraire, la maladie entraîne la destruction progressive du cartilage, de l’os, ainsi que des ligaments et tendons avoisinants.

Traitement

La polyarthrite rhumatoïde (PR) étant une maladie protéiforme dont l’évolution est variable, les méthodes et mesures mises en œuvre pour la traiter doivent, elles aussi, être variées. Le succès du traitement repose sur la communication entre les spécialistes, idéalement sous la direction du rhumatologue.

Pour prévenir la destruction irréversible des articulations touchées, il est important d’engager dès que possible le traitement de la PR. Sur ce plan, les meilleurs résultats sont obtenus avec les médicaments. L’objectif du traitement médicamenteux est la rémission de la polyarthrite rhumatoïde. On entend par rémission la régression totale des symptômes d’origine inflammatoire ou (en cas de PR de longue durée) une activité minimale de la maladie.

Traitements de fond

Les traitements de fond jouent un rôle de premier plan dans le traitement médicamenteux de la polyarthrite rhumatoïde. Il s’agit de médicaments de synthèse qui régulent les réactions immunitaires. Ils ralentissent ou stoppent complètement les inflammations, ce qui permet d’éviter les déformations des articulations.

Les traitements de fond nécessitent un certain temps avant de produire leurs effets. Pendant les semaines ou les mois avant que leur action ne se fasse sentir, on les associe souvent à des produits à base de cortisone ou à des AINS.

Les traitements de fond sont généralement bien tolérés, même dans le cas d’un traitement de longue durée. La désactivation médicamenteuse du système immunitaire (immunosuppression) rend toutefois les patients sensibles aux infections. Certains traitements de fond peuvent en outre modifier la formule sanguine et les taux hépatiques. Pour identifier à temps ces effets secondaires (et d’autres), des examens de laboratoire doivent être régulièrement effectués tout au long du traitement de fond.

Biothérapies

Les biothérapies sont une nouvelle génération de traitements de fond. Ce sont des substances protéiques complexes qui, contrairement aux traitements de fond classiques, sont fabriquées grâce à des technologies très coûteuses à partir d’organismes animaux ou végétaux génétiquement modifiés.

Le fait qu’elles soient issues des biotechnologies constitue un premier critère de distinction avec les traitements de fond conventionnels. Elles s’en distinguent également par leur action beaucoup plus précise sur les processus inflammatoires du système immunitaire. Elles s’attaquent de manière ciblée à certaines cellules ou à certains transmetteurs du système immunitaire. Selon la substance, il s’agit par exemple des lymphocytes T, des lymphocytes B, du facteur de nécrose tumorale (TNF) ou de l’interleukine 6.

Les biothérapies pénètrent directement dans la circulation sanguine par perfusion ou injection et font effet en quelques semaines. L’un des effets secondaires possibles est un risque accru d’infection dû à l’inhibition ciblée du système immunitaire (immunosuppression). Les effets à long terme ne sont pas encore connus depuis l’autorisation des premières biothérapies.

Cortisone

La cortisone empêche les cellules inflammatoires de se propager dans les tissus et d’y déclencher des réactions inflammatoires. Du fait de leur action sur les processus inflammatoires, les produits à base de cortisone peuvent compléter un traitement de fond et en renforcer l’efficacité.

AINS

Les anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) peuvent, eux aussi, être associés à des traitements de fond. Ils empêchent certains enzymes de fabriquer les molécules signal nécessaires au déclenchement d’une réaction inflammatoire. Cette action réduit les douleurs causées par les inflammations et les lésions articulaires.

En cas d’inflammation importante de certaines articulations, les douleurs pourront être atténuées par l’infiltration d’un produit à base de cortisone directement dans les tissus touchés. Les infiltrations de cortisone sont bien tolérées et ont une efficacité prolongée sur plusieurs semaines, voire plusieurs mois. Les substances radioactives sont encore plus efficaces. Injectées dans l’articulation, elles détruisent la membrane synoviale enflammée (synoviorthèse).

Les douleurs, les gonflements et les lésions articulaires provoqués par la PR dans les pieds peuvent être atténués au moyen de semelles orthopédiques spéciales. Les patients doivent porter des chaussures qui ne sont pas trop étroites au bout et des semelles qui réduisent la pression exercée sur les orteils.

Si les médicaments ne parviennent pas à enrayer l’inflammation chronique de certaines articulations, une ablation chirurgicale de la synoviale (synovectomie) peut être réalisée. Une articulation artificielle (prothèse) pourra remplacer une articulation détruite. La correction des déformations articulaires et l’arthrodèse (blocage de l’articulation) sont d’autres possibilités offertes par la chirurgie orthopédique.

Un traitement par le froid, la chaleur ou les ultrasons aide à lutter contre la douleur, les contractures musculaires et la tension des fascias. Dans le cadre d’un programme de gymnastique, le patient apprend et s’entraîne à maintenir la mobilité de ses articulations. De manière générale, la physiothérapie permet d’augmenter la force et l’endurance du patient, contribue à une meilleure coordination de ses mouvements et améliore sa statique corporelle, ainsi que sa locomotion.

L’ergothérapie permet d’améliorer la fonction de la main du patient et de préserver son autonomie au quotidien. Le programme comprend des exercices de gymnastique des mains, des mesures de protection des articulations et l’utilisation de moyens auxiliaires. Le recours à des orthèses et à des attelles peut se révéler utile dans certains cas.

Les activités physiques et sportives doivent toujours être adaptées à l’état d’inflammation du moment. C’est une condition sine qua non pour obtenir un effet positif. Pratiqué sous contrôle, le sport entretient la mobilité des articulations, développe la force et l’endurance et contribue ainsi à prévenir d’éventuels handicaps.

En cas de fonction manuelle réduite, divers moyens auxiliaires peuvent apporter une aide au quotidien. Des appareils conçus pour alléger l’effort facilitent l’épluchage des légumes, le débouchage de bouteilles, etc. Souvent, il est utile, également, de rehausser le siège des chaises, le lit, ou certains meubles de la salle de bains.

Une alimentation équilibrée, comportant beaucoup de légumes et de fruits, est de mise. La viande maigre et surtout le poisson assurent un apport satisfaisant en protéines. Les produits laitiers sont favorables à cet égard en raison de leur teneur en calcium. En cas de PR, le besoin en calcium et en vitamine D est accru, surtout lorsque la personne en cause suit un traitement à base de médicaments à la cortisone.

La vitamine E, de même que les huiles de poisson (acides gras oméga-3) semblent avoir une action favorable en cas d’inflammations articulaires. Le jeûne freine, lui aussi, l’inflammation ; il n’est cependant pas à recommander, car il n’a qu’un effet passager et de plus, il affaiblit l’organisme.

Prévention

Les maladies auto­immunes comme la polyarthrite rhumatoïde résultent d’un dysfonctionnement grave du système immunitaire, que la médecine moderne ne sait pas expliquer. Si, à l’aide de traitements de fond et de médicaments biologiques, elle est capable de pénétrer d’une façon extrêmement précise dans les rouages du système immunitaire, l’objectif déclaré des traitements médicamenteux actuels n’est pas de s’attaquer aux causes, mais à la rémission (régression) des symptômes.

On évoque aujourd’hui la possibilité que les substances toxiques, les métaux lourds, le gluten, les infections et le stress puissent être à l’origine d’un dysfonctionnement du système immunitaire (en plus des prédispositions génétiques aux maladies auto­immunes). De récentes études ont par exemple pointé le rôle de la nicotine dans la PR, qui apparaît comme un facteur déclencheur fréquent. Les fumeurs souffrent généralement d’une évolution plus grave de la polyarthrite rhumatoïde et réagissent moins bien aux traitements que les non-fumeurs. D’autres études se sont intéressées au rôle manifestement important que jouent dans la PR les cytokines, des hormones synthétisées par les tissus favorisant les inflammations.

Ces études permettent de développer de nouveaux traitements qui, même si l’on ignore les causes réelles de la polyarthrite rhumatoïde, laissent espérer un meilleur pronostic de la maladie. En revanche, elles ne permettent pas de proposer des conseils de prévention attestés.

Titel Ra F

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