Vivre avec une maladie rhumatismale inflammatoire

Enquête

Vous souffrez d’une maladie rhumatismale inflammatoire?

Nous aimerions savoir: comment la maladie affecte-t-elle votre vie quotidienne? Comment en ressentez-vous les effets physiques et psychiques? Quel type de soutien souhaiteriez-vous?

Cette enquête recueille des informations anonymes auprès des personnes atteintes. Vous êtes cordialement invité à y participer. Durée: dix minutes.

Nous publierons les résultats et les intégrerons dans nos activités et services.



Avec l’aimable soutien de

Personne et diagnostic

1. Votre âge en années?

2. Votre sexe?

3. Quelle maladie rhumatismale inflammatoire vous a-t-on diagnostiquée?

Maladie et qualité de vie

Les questions se réfèrent aux quatre dernières semaines.

4. Dans quelle mesure votre maladie est-elle active?

inactive
très active

5. Quelle est l’intensité de la douleur causée par votre maladie?

aucune douleur
insupportable

6. Dans quelle mesure votre traitement et votre mode de vie vous permettent-ils d’influencer (de contrôler) votre maladie?

très peu
énormément

7. Comment évaluez-vous votre état de santé?

mauvais
passable
bon
très bon
excellent

8. Comment évaluez-vous votre qualité de vie?

mauvais
passable
bon
très bon
excellent

La maladie au quotidien

Les questions se réfèrent aux quatre dernières semaines.

9. Comment ressentez-vous physiquement les effets de votre maladie?

à peine
peu
moyennement
beaucoup
énormément

10. Dans quelle mesure parvenez-vous à faire face aux effets physiques?

à peine
peu
moyennement
bon
très bon

11. Comment ressentez-vous psychologiquement les effets de votre maladie?

à peine
peu
moyennement
beaucoup
énormément

12. Dans quelle mesure parvenez-vous à faire face aux effets psychologiques?

à peine
peu
moyennement
bon
très bon

13. Dans quelle mesure votre maladie affecte-t-elle les domaines suivants de votre vie quotidienne?

13.1. Activités quotidiennes telles que se laver, s’habiller, etc.

à peine
peu
moyennement
beaucoup
énormément

13.2. Travaux ménagers

à peine
peu
moyennement
beaucoup
énormément

13.3. Activité professionnelle

à peine
peu
moyennement
beaucoup
énormément

13.4. Loisirs

à peine
peu
moyennement
beaucoup
énormément

13.5. Mobilité

à peine
peu
moyennement
beaucoup
énormément

13.6. Sommeil

à peine
peu
moyennement
beaucoup
énormément

13.7. Couple et vie sexuelle

à peine
peu
moyennement
beaucoup
énormément

13.8. Contacts sociaux

à peine
peu
moyennement
beaucoup
énormément

Expériences et souhaits

14. Nommez les trois choses ou mesures qui vous aident le plus à faire face aux difficultés de la vie quotidienne.

15. Nommez trois choses ou mesures supplémentaires dont vous souhaiteriez disposer pour mieux gérer votre vie quotidienne.

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