Recommandations de l'EULAR pour la prise en charge de la fibromyalgie

Recommandations de l'EULAR pour la prise en charge de la fibromyalgie

La fibromyalgie est la forme de rhumatisme la plus complexe. C’est une maladie multisystémique énigmatique, qui échappe largement au traitement médicamenteux. Dans ce document, la Ligue suisse contre le rhumatisme présente un bref panorama de la recherche actuelle sur la fibromyalgie et résume les recommandations en matière de traitement formulées par la Ligue européenne contre le rhumatisme (EULAR) dans un langage compréhensible par tous1.

Les mécanismes de développement de la maladie

L’idée maîtresse qui guide la recherche scientifique reste que le syndrome de fibromyalgie est fondamentalement un trouble du traitement de la douleur. Les patients surréagissent à des stimuli tels que le froid, la chaleur, la lumière ou la douleur. Parmi les divers mécanismes qui affectent le traitement de la douleur, de récentes études mettent en avant le rôle central joué par les mitochondries (les «centrales énergétiques» des cellules).

La recherche sur les mitochondries

Cela fait déjà plusieurs années que l’on dit que les mitochondries faibles qui présentent un dysfonctionnement contribuent à l’apparition de la fibromyalgie. En 2015, une équipe de chercheurs espagnols a réussi pour la première fois à démontrer un dysfonctionnement des mitochondries dans des échantillons (biopsies) de la peau de personnes atteintes de fibromyalgie. Les chercheurs espagnols pensent que trois facteurs associés sont impliqués dans la fibromyalgie: dysfonctionnement mitochondrial, stress oxydatif et inflammations2.

Entraînement musculaire

Les muscles des personnes atteintes de fibromyalgie présentent une concentration élevée de glutamate, pyruvate et lactate. Des études menées en 2016 ont montré que les exercices de renforcement musculaire pouvaient entraîner une baisse de la concentration de ces molécules, ainsi qu’une diminution de la douleur ressentie par les patients.

La recherche sur le cerveau

La recherche sur le cerveau moderne s’intéresse, elle aussi, à la fibromyalgie. L’hypothèse selon laquelle le syndrome de fibromyalgie est dû à un trouble du traitement de la douleur semble être corroborée par trois résultats d’études en neurosciences: 

  • Diminution de la substance grise dans les régions du cerveau responsables du traitement de la douleur
  • Suractivité de la matrice de la douleur dans le cerveau en cas d’irritation des cellules nociceptives dans le corps
  • Amoindrissement de la connectivité fonctionnelle (densité de connexion) de certaines structures cérébrales

La recherche sur le sommeil

Des spécialistes de l’étude du sommeil ont mesuré des temps d’endormissement très supérieurs chez de nombreuses personnes souffrant de fibromyalgie. Les études menées en laboratoire du sommeil ont également relevé des phases de sommeil léger plus longues, une alternance plus fréquente entre les différentes phases de sommeil et trois fois plus de réveils que chez sujets sains.  

Trois personnes atteintes de fibromyalgie sur quatre disent souffrir de troubles du sommeil. La mesure de leurs ondes électriques cérébrales en laboratoire du sommeil a révélé un sommeil alpha-delta. Cela signifie qu’on observe, au cours des phases de sommeil profond (identifiables par des ondes delta présentant une oscillation inférieure à 4 hertz), des ondes cérébrales de fréquence plus élevée (ondes alpha). Les ondes alpha caractérisent un état de veille détendu (8 à 12 Hz). Les processus biochimiques qui expliquent ces conclusions sur les ondes cérébrales font l’objet d’autres études.

De nouvelles perspectives de diagnostic

La fibromyalgie est à l’origine de nombreux symptômes. Parmi eux, on peut considérer que les symptômes musculo-squelettiques et cognitifs sont suffisamment connus et décrits. La neuropathie des petites fibres (SFN, small-fiber neuropathy) a complété ce tableau relativement récemment.  

La neuropathie des petites fibres touche les fibres nerveuses extrêmement fines et de conduction lente qui composent environ 80% de la masse nerveuse périphérique. Un dysfonctionnement de ces fibres nerveuses (ou une diminution de leur densité) s’accompagne d’une sensibilité accrue à la douleur, de troubles de la sensibilité et d’un renforcement de la réactivité du système nerveux.  

Sur le plan anatomique, c’est dans la cornée que les fibres nerveuses fines présentent la densité la plus élevée. De nouvelles études ont montré que les personnes atteintes de fibromyalgie présentent une structure nerveuse moins dense au niveau de la cornée que les sujets témoins sains. Cette technique d’examen mini-invasive pourrait à l’avenir contribuer à accélérer le diagnostic de fibromyalgie.

Recommandations de l'EULAR pour la prise en charge

La Ligue européenne contre le rhumatisme (EULAR) a publié des recommandations mises à jour concernant la prise en charge de la fibromyalgie3. Ces recommandations ont été formulées par 18 experts de douze pays européens, qui ont également étudié plus de 100 revues systématiques et méta-analyses. D’une manière générale, les recommandations unanimes des experts du groupe de travail de l’EULAR portent sur deux volets: 

  • Prise en charge personnalisée des personnes souffrant de fibromyalgie
  • Priorité aux mesures non médicamenteuses par rapport au traitement médicamenteux     

Les six mesures non médicamenteuses de traitement de la fibromyalgie ci-après sont préconisées par la Ligue européenne contre le rhumatisme (par ordre décroissant):

Les experts de l’EULAR s’accordent sur le fait qu’un travail de renforcement musculaire est «fortement» conseillé aux personnes souffrant de fibromyalgie. Ils appuient cette recommandation sur des études portant à la fois sur un entraînement avec des poids (poids libres et appareils) et un entraînement avec des élastiques. Sur une échelle de douleur de 0 à 10, le renforcement musculaire entraîne une amélioration de 2 à 3 points.  

Le travail musculaire doit toutefois rester dans la zone aérobie. L’entraînement aérobie désigne les efforts physiques effectués dans une zone de fréquence cardiaque dans laquelle l’organisme peut fournir l’énergie nécessaire seul en utilisant de l’oxygène (à l’inverse, l’entraînement anaérobie est plus intensif, puise dans d’autres réserves d’énergie et peut hyperacidifier les muscles).

L’objectif de la thérapie cognitivo-comportementale est de développer la capacité d’auto-observation des patients afin qu’ils apprennent à lutter contre les schémas de pensée et de perception morbides.  

À elle seule, la thérapie cognitivo-comportementale n’apporte que peu de bénéfices. Sur une échelle de douleur de 0 à 10, elle n’entraîne qu’une amélioration minime de 0,5 à 0,6 point. Les résultats sont meilleurs lorsqu’elle est associée avec d’autres mesures telles que le renforcement musculaire.

Les traitements multidisciplinaires de la douleur combinent l’administration de médicaments avec la physiothérapie et la psychothérapie. Les études les comparent avec la «relaxation», «l’information», les «méthodes thérapeutiques usuelles» ou l’absence de traitement («attente»). Les traitements multidisciplinaires de la douleur entraînent une légère réduction de la douleur.

Les exercices pratiqués dans l’eau (hydrothérapie) sont recommandés pour réduire la douleur. Les experts de l’EULAR appuient cette recommandation sur quatre revues systématiques incluant 21 études et 1300 sujets.

Les experts du groupe de travail de l’EULAR ont analysé 8 revues englobant 16 études individuelles et un peu plus de 1000 sujets afin d’évaluer l’impact de l’acupuncture sur la fibromyalgie. Ils recommandent l’acupuncture en traitement complémentaire. Elle permettrait de réduire les douleurs de 30% environ.

Les mesures non médicamenteuses les moins fortement recommandées (mais recommandées malgré tout) sont les exercices de relaxation issus de la médecine traditionnelle indienne et chinoise. Ces techniques présentent en outre l’avantage de ne présenter aucun risque et d’être abordables.

Le problème du traitement médicamenteux

À ce jour, il n’existe aucun médicament contre la fibromyalgie. Les antalgiques n’ont qu’un effet limité et seulement chez une partie des patients. Les somnifères et les tranquillisants sont déconseillés à cause de l’accoutumance qu’ils peuvent induire. Les antidépresseurs ne présentent une certaine efficacité que chez la moitié des patients, dont ils peuvent améliorer la qualité de sommeil et favoriser la détente physique4.

Les experts du groupe de travail de l’EULAR n’émettent une recommandation «forte» pour aucun des médicaments généralement testés dans le cadre du traitement contre la fibromyalgie. Seulement quatre à cinq principes actifs médicamenteux sont «faiblement approuvés» par l’EULAR. Les corticoïdes, les AINS et d’autres médicaments sont déconseillés.

Les médicaments à base d’amitriptyline sont autorisés pour le traitement des dépressions. Dans le meilleur des cas, les personnes atteintes de fibromyalgie peuvent obtenir une réduction de la douleur jusqu’à 30%. L’amitryptiline a un effet modéré sur la qualité du sommeil et un effet faible sur la fatigue chronique.

Les effets secondaires les plus courants de l’amitriptyline sont les troubles visuels, la prise de poids, les céphalées, les vertiges, les tremblements, la somnolence, la sécheresse buccale, la constipation, les nausées, les palpitations, l’hypotension et une sudation excessive (source: PharmaWiki.ch, page consultée le 08.01.2018).

Dans la famille des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline (également antidépresseurs), la duloxétine et le milnacipran sont «faiblement approuvés» par les experts de l’EULAR.

 

Duloxétine

Des études ont montré que la duloxétine entraîne une amélioration de 50% des symptômes chez 12,5% en moyenne des personnes souffrant de fibromyalgie. Cependant, un patient sur six doit arrêter la prise de duloxétine en raison de ses nombreux effets secondaires.

Parmi les effets secondaires les plus fréquents de la duloxétine, on compte les céphalées, les nausées, la sécheresse buccale, la somnolence et les vertiges. Ils peuvent disparaître au cours du traitement. – Autres effets secondaires fréquents: baisse de l’appétit, troubles du système nerveux central, tremblements, fourmillements, acouphènes, palpitations, rougeurs, bâillements, troubles digestifs tels que diarrhées et vomissements, éruptions cutanées, douleurs musculaires, troubles de l’érection, fatigue et douleurs abdominales. – Des effets secondaires graves tels que le syndrome sérotoninergique, des convulsions, des idées suicidaires, l’insuffisance hépatique (troubles fonctionnels du foie pouvant aller jusqu’à sa défaillance), etc. sont rares. (Source: PharmaWiki.ch, page consultée le 08.01.2018).

Milnacipran

Le milnacipran, un antidépresseur, soulage modérément la douleur. Ses effets secondaires les plus fréquents sont: agitation, anxiété, dépression, troubles du comportement alimentaire, troubles du sommeil, tendances suicidaires, migraines, tremblements, vertiges, troubles sensoriels, somnolence, tachycardie, palpitations, bouffées de chaleur, hypertension, constipation, diarrhées, douleurs abdominales, troubles digestifs, vomissements, sécheresse buccale, démangeaisons, éruptions cutanées, sudation excessive, douleurs des muscles squelettiques, difficultés à la miction, mictions fréquentes, troubles de l’éjaculation, troubles de l’érection, douleurs testiculaires et fatigue. S’y ajoutent de nombreux autres effets secondaires occasionnels à rares (source: Onmeda.de, page consultée le 08.01.2018).

Le tramadol est un antalgique souvent prescrit aux personnes atteintes de fibromyalgie qui souffrent également d’arthrose. Son effet antalgique s’élève à 8,5 points par rapport à un placebo (sur une échelle de 0 à 100).  

Le tramadol provoque des nausées et des vertiges chez de nombreux patients. Ces effets secondaires apparaissent chez plus de 10% des patients (ils sont donc considérés comme «très fréquents»).  

Parmi les effets secondaires «fréquents» (survenant chez 1% à 10% des patients), citons une sudation accrue, les céphalées, les étourdissements, les vomissements, la constipation et la sécheresse buccale. Pris sur une période prolongée, le tramadol peut entraîner une accoutumance. Un syndrome de sevrage peut apparaître à l’arrêt du traitement (source: Onmeda.de, page consultée le 08.01.2018).

Enfin, les experts de l’EULAR n’approuvent que faiblement la prégabaline, qui appartient à la famille des antiépileptiques. Chez les patients atteints de fibromyalgie qui souffrent de fortes douleurs, la prégabaline peut certes réduire ces dernières de manière significative, mais elle présente aussi un profil d’effets secondaires impressionnant.

Effets secondaires très fréquents (chez plus de 10% des patients): étourdissements, somnolence.

Effets secondaires fréquents (chez 1% à 10% des patients): augmentation de l’appétit, euphorie, confusion, irritabilité, baisse de la libido, troubles posturaux, troubles moteurs, troubles de la marche, tremblements, troubles du langage, troubles de la mémoire, troubles de l’attention, troubles de la sensibilité nerveuse, vision floue, vision double, vertiges, vomissements, sécheresse buccale, constipation, ballonnements, troubles de l’érection, sensation d’ivresse, épuisement, rétention d’eau dans les bras et les jambes, rétention d’eau dans les tissus (œdèmes), prise de poids.

S’y ajoutent de nombreux autres effets secondaires occasionnels à rares (source: Onmeda.de, page consultée le 08.01.2018).

Remarques

  1. Sauf indication contraire, nous nous sommes appuyés sur la synthèse de Aeschlimann A., Acker J., Sandor P.S., «Fibromyalgie Syndrom – Update 2016» («Syndrome de la fibromyalgie – Mise à jour 2016»), dans: Fachzeitschrift Rheuma Schweiz n° 1/2017, p. 42-50.
  2. Sánchez-Domínguez Benito, Bullon Pedro, Román-Malo Lourdes, Marín-Aguilar Fabiola, Alcocer-Gómez Elísabet, Carrion Angel, Sánchez-Alcázar, Jose Cordero Mario, «Oxidative stress, mitochondrial dysfunction and inflammation common events in skin of patients with Fibromyalgia», 2015, Mitochondrion, 21.10.1016/j.mito.2015.01.010.
  3. Macfarlane GJ, Kronisch C, Dean LE et al., «EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia», Annals of the Rheumatic Diseases 2017; 76:318-328. Disponible à l’adresse: http://dx.doi.org/10.1136/annr....
  4. Dr. Wolfgang Brückle, Fibromyalgie, feuille d’info de la Ligue allemande contre le rhumatisme, Bonn, 9e édition, 2017.

Revue: Prof. Dr. med. André Aeschlimann, Bad Zurzach

Fibro F

Association Suisse des Fibromyalgiques
Vous trouverez de plus amples informations sur la fibromyalgie et les coordonnées de groupes d’entraide sur le site Web de l’Association Suisse des Fibromyalgiques.

Conseils de lecture
Notre brochure «Fibromyalgie» présente la maladie et les différentes options thérapeutiques (48 pages). Elle laisse également la parole à des patients. Vous pouvez commander la brochure gratuitement et en toute simplicité dans la boutique en ligne de la Ligue suisse contre le rhumatisme.

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